Quy Định Về Bệnh Hiểm Nghèo

Bệnh hiểm nghèo là gì? Danh mục 42 bệnh hiểm nghèo được hưởng trợ cấp, bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo - Thủ tục xin cấp bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo.

Quy định về đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo

Để được hưởng chế độ BHYT khi đi khám, chữa bệnh hiểm nghèo thì người bệnh cần lưu ý quy định về các vấn đề sau đây:

1. Quy định về nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Người tham gia BHYT có quyền đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu theo nhu cầu riêng tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu được ghi trong thẻ BHYT.

2. Quy định về chuyển tuyến điều trị, khám, chữa bệnh BHYT bệnh hiểm nghèo

Chuyển tuyến điều trị là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám, chữa bệnh này sang một cơ sở khám, chữa bệnh khác, có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên hoặc từ tuyến trên xuống tuyến dưới hoặc giữa các cơ sở cùng tuyến.

Quy định về điều kiện, trường hợp chuyển tuyến điều trị, khám, chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:

➧ Trường hợp 1: Chuyển cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên

➧ Trường hợp 2: Chuyển cơ sở khám, chữa bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp

Người bệnh được chẩn đoán là bệnh đã thuyên giảm và được điều trị qua giai đoạn cấp cứu có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

➧ Trường hợp 3: Chuyển cơ sở khám, chữa bệnh giữa các cơ sở cùng tuyến

➧ Trường hợp 4: Chuyển tuyến cơ sở khám, chữa bệnh giữa các cơ sở, địa bàn giáp ranh

1) Các trường hợp chuyển tuyến mà Anpha nêu trên được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển tuyến không đúng quy định nêu trên được coi là chuyển vượt tuyến.

2) Nếu người tham gia BHYT đi công tác, học tập trung theo các hình thức đào tạo, làm việc lưu động (tiếp viên hàng không, phi công, hướng dẫn viên du lịch…) hoặc tạm trú tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh phù hợp và tại nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú.

3. Giấy tờ cần chuẩn bị khi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT bệnh hiểm nghèo

Tùy thuộc vào từng trường hợp mà giấy tờ cần chuẩn bị khi đăng ký khám chữa bệnh BHYT bệnh hiểm nghèo là khác nhau, cụ thể như sau:

➧ Trường hợp 1: Người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh lần đầu

➧ Trường hợp 2: Người tham gia BHYT đang trong thời gian chờ cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT

Xuất trình giấy hẹn cấp lại, cấp đổi thẻ BHYT được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân.

➧ Trường hợp 3: Người tham gia BHYT đã hiến bộ phận cơ thể đến khám, chữa bệnh

➧ Trường hợp 4: Người tham gia BHYT phải cấp cứu

Xuất trình các loại giấy tờ như đã được quy định tại trường hợp 1 hoặc trường hợp 2 (tùy thuộc vào việc người tham gia BHYT thuộc trường hợp nào).

➧ Trường hợp 5: Người tham gia BHYT chuyển tuyến điều trị

(*): Trong trường hợp giấy chuyển tuyến điều trị có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12 năm dương lịch nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì người bệnh vẫn được sử dụng giấy đó đến hết đợt điều trị.

➧ Trường hợp 6: Người tham gia BHYT đi khám lại theo yêu cầu điều trị

Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh.

➧ Trường hợp 7: Người tham gia BHYT đi công tác, học tập trung theo hình thức đào tạo, làm việc lưu động

Câu hỏi thường gặp về bệnh hiểm nghèo, bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo

Bệnh hiểm nghèo là trường hợp bệnh mà bệnh viện cấp tỉnh, bệnh viện quân đội cấp quân khu trở lên xác nhận là nguy hiểm đến tính mạng và khó chữa trị như: ung thư giai đoạn cuối, xơ gan cổ trướng, bại liệt, lao nặng độ 4, suy tim cấp độ 3, suy thận cấp độ 4, HIV đã chuyển sang AIDS…

2. Danh mục các bệnh hiểm nghèo gồm những bệnh gì?

Căn cứ Thông tư số 26/2014/TT-BQP, danh mục bệnh hiểm nghèo gồm 42 bệnh:

3. Mức chi trả BHYT đúng tuyến cho người bị bệnh hiểm nghèo là bao nhiêu?

Căn cứ Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy vào việc người tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo thuộc nhóm đối tượng nào mà mức chi trả chi phí khám chữa bệnh của quỹ BHYT sẽ khác nhau, giao động từ 80% - 100%.

4. Người mắc bệnh hiểm nghèo đi khám chữa bệnh BHYT cần chuẩn bị những loại giấy tờ gì?

Tùy thuộc người bị bệnh hiểm nghèo đăng ký khám chữa bệnh BHYT theo trường hợp nào trong 7 trường hợp được đề cập dưới đây mà quy định về các giấy tờ cần chuẩn bị sẽ khác nhau:

5. Những đối tượng nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo?

Các nhóm đối tượng được hưởng 100% BHYT bệnh hiểm nghèo, bao gồm:

6. Bảo hiểm tuyến huyện khám tuyến tỉnh được không?

Được. Bảo hiểm tuyến huyện vẫn có thể khám tuyến tỉnh, đây được gọi là khám chữa bệnh trái tuyến. Theo quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như sau:

Khám BHYT trái tuyến là trường hợp người tham gia BHYT sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở cơ sở không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

8. Người mắc các bệnh hiểm nghèo có được hưởng trợ cấp, hỗ trợ chi phí gì không?

Có. Người mắc bệnh hiểm nghèo sẽ được:

9. Người mắc bệnh hiểm nghèo có được cấp BHYT không?

Có. Người mắc bệnh hiểm nghèo hoàn toàn có thể xin cấp BHYT theo hướng dẫn sau:

Gọi cho chúng tôi theo số 0901 042 555 (Miền Bắc) - 0939 356 866 (Miền Trung) - 0902 602 345 (Miền Nam) để được hỗ trợ.

Chế độ trợ cấp, mức hưởng bảo hiểm y tế cho người mắc bệnh hiểm nghèo

Người mắc các bệnh hiểm nghèo nằm trong danh mục bệnh hiểm nghèo sẽ nhận được nhận các trợ cấp sau đây:

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008, người mắc bệnh hiểm nghèo tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán các khoản chi phí trong phạm vi được hưởng khi đi khám, chữa bệnh. Tùy trường hợp người bệnh khám cùng tuyến hay trái tuyến, có mức độ bệnh tật ra sao, thuộc nhóm đối tượng nào mà quy định về mức hưởng BHYT bệnh hiểm nghèo sẽ khác nhau.

Bên dưới đây, Anpha sẽ chia sẻ chi tiết về nội dung này.

1.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo khi khám, chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy thuộc vào từng nhóm đối tượng người bệnh mà sẽ có các mức hưởng BHYT, thanh toán chi phí khám chữa bệnh hiểm nghèo khác nhau, cụ thể:

Các đối tượng cụ thể của từng nhóm hưởng bảo hiểm bệnh hiểm nghèo như sau:

➧ Nhóm 1: Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT có giới hạn

➧ Nhóm 2: Nhóm đối tượng được hưởng 100% BHYT không có giới hạn

➧ Nhóm 3: Nhóm đối tượng được hưởng 95% BHYT

➧ Nhóm 4: Nhóm đối tượng được hưởng 80% BHYT là các đối tượng còn lại.

1) Ngoài 4 nhóm đối tượng cơ bản trên, BHYT còn chi trả bệnh hiểm nghèo với mức hưởng 100% cho 3 trường hợp sau đây:

2) Nếu một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT mắc bệnh hiểm nghèo sẽ được hưởng mức BHYT của đối tượng cao nhất.

1.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khám trái tuyến bệnh hiểm nghèo

Trên thẻ BHYT có ghi tuyến cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu của người được cấp thẻ. Việc thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ giúp người bệnh được hỗ trợ về chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng BHYT cao nhất.

Tuy nhiên, do tính nguy hiểm và phức tạp của bệnh hiểm nghèo mà nhiều người quyết định chọn điều trị trái tuyến (các tuyến cao hơn như cơ sở y tế tuyến tỉnh, trung ương) và chỉ có số ít người chọn điều trị tại các cơ sở tuyến huyện.

Mức BHYT bệnh hiểm nghèo đối với trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến (hay còn gọi là khám, chữa bệnh trái tuyến) được quy định cụ thể như sau:

Ngoài ra, đối với các trường hợp người bệnh điều trị thông tuyến tỉnh BHYT và có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở điều trị tuyến tỉnh thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như đi khám, chữa bệnh đúng tuyến theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trên phạm vi cả nước, cụ thể:

2. Các chế độ hỗ trợ bệnh hiểm nghèo khác

Cùng với mức hưởng chế độ BHYT từ quỹ BHYT cho người bị bệnh hiểm nghèo như Anpha đã trình bày ở trên, Chính phủ hiện còn có chính sách sử dụng ngân sách nhà nước giảm cấp cho các bệnh viện để mua và hỗ trợ mua thẻ BHYT.

Ngoài ra, người thuộc hộ gia đình nghèo và người dân các xã có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn còn được nhận thêm các hỗ trợ khác như:

Áp dụng khi người bệnh điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước từ tuyến huyện trở lên, mức hỗ trợ ít nhất là 3% mức lương tối thiểu chung/người/ngày.

Hỗ trợ chi phí đi từ nhà đến bệnh viện, từ bệnh viện về nhà hay chuyển bệnh viện (*) hay các trường hợp cấp cứu, tử vong hoặc bệnh quá nặng, người nhà có nguyện vọng đưa về nhà nhưng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ.

➧ Thanh toán chi phí vận chuyển một chiều

Áp dụng đối với trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y tế nhà nước, mức trợ cấp là 0,2 lít xăng/km (tính theo khoảng cách vận chuyển và giá xăng tại thời điểm đó).

➧ Hỗ trợ 1 phần chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Đối với trường hợp các đối tượng phải cùng chi trả từ 100.000 đồng trở lên.

➧ Hỗ trợ 1 phần viện phí mà người bệnh phải trả cho cơ sở y tế của nhà nước (từ 1.000.000 đồng trở lên) trong trường hợp không có BHYT

Áp dụng cho trường hợp người mắc bệnh ung thư, mổ tim, chạy thận nhân tạo hoặc các bệnh khác gặp khó khăn vì chi phí cần thanh toán cao, không đủ khả năng chi trả viện phí. Trường hợp người bệnh tự chọn cơ sở y tế thì thanh toán viện phí theo quy định.

(*): Chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh của nhà nước từ cơ sở tuyến huyện trở lên.

Để tiến hành thủ tục làm bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo, bạn thực hiện theo 4 bước sau:

➧ Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ xin cấp bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo

Việc chuẩn bị hồ sơ xin cấp bảo hiểm y tế bệnh hiểm nghèo được quy định như sau:

➧ Bước 2: Nộp hồ sơ đến cơ quan BHXH

Bạn tiến hành nộp hồ sơ về cơ quan BHXH. Sau đó, bạn chờ để ký vào ô người nộp hồ sơ trong giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ BHYT.

➧ Bước 3: Nhận giấy tiếp nhận hồ sơ và giấy hẹn trả kết quả cấp thẻ BHYT

Sau khi kiểm tra tờ khai, điều chỉnh thông tin thì Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH tỉnh, huyện sẽ cấp giấy tiếp nhận hồ sơ và giấy hẹn trả kết quả cấp thẻ BHYT. Lúc này, bạn ký vào ô người nộp hồ sơ.

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, tổ chức BHYT phải chuyển thẻ BHYT cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc chuyển trực tiếp cho người yêu cầu cấp thẻ.